گفتگوی سپید با محمد حسن طریقت منفرد ،آخرین وزیر بهداشت دولت دهم که فقط 6 ماه در این سمت باقی ماند را، در ادامه بخوانید: 

سپید: از دید شما به‌عنوان کسی که درگذشته بر مسند وزارت بهداشت هم نشسته‌اید، مهم‌ترین موضوع مغفول مانده در نظام سلامت ایران چیست؟
       عدالت زیبا‌ترین هدیه زندگی به بشر است و طبیعتا نیاز جوامع بشری به آن به‌خصوص در حوزه سلامت بیش از هر بخش دیگری است. زمانی که از اصلاح نظام سلامت صحبت می‌کنیم باید به سه بخش عدالت، کیفیت و کارایی توجه کرد و این عدالت است که هرچه نیاز بشر به آن پدیده بیشتر و حیاتی‌تر باشد اهمیت تحقق آن در همان بخش بیشتر خواهد بود. بنابراین ازآنجاکه سلامت حیاتی‌ترین هدیه الهی است، وجود عدالت نیز در این بخش از ارزشمندترین نعمت‌های الهی است. لذا اعمال آن هدف همه خیرخواهان دنیا است اما متاسفانه حتی ثروتمندترین و مدعی‌ترین جوامع نیز تا به امروز از دسترسی به عدالت ناتوان مانده‌اند. 

سپید:چه موانعی بر سر تحقق عدالت در نظام سلامت وجود دارد؟
       یکی از این موانع مربوط به الزامات ذاتی طب است. علم پزشکی با پیشرفت‌های سریع نیازهای خود را برطرف می‌کند. اما به همان سرعتی که مسائل لاینحل طب حل می‌شود تامین منابع آن پیچیده‌تر و سخت‌تر می‌شود. چون هزینه‌ تامین راهکاری که جدیدا ایجادشده یا دستگاهی که به‌تازگی وارد بازار شده، سخت‌تر است. 

       طب به دلیل پیچیدگی‌های خود الزاماتی دارد. اگر الزاماتش را رعایت نکنیم، می‌تواند خانمان‌سوز باشد. امروز دغدغه دنیا ایجاد تعادل بین مصارف و مخارج است. از زمانی که مایکل مور، مستند‌ساز معروف با انتشار یک سند ثابت کرد که عدالت در سلامت در کوبا بیشتر از آمریکا محقق شده، این موضوع به بزرگ‌ترین دغدغه نظام‌های سلامت تبدیل‌شده است. آمریکا با آن میزان از منابع مالی عظیم هنوز موفق به اجرای عدالت در سلامت نشده است.

       مهم‌ترین هدف سیاست‌گذاران در زمینه طب مدیریت در سلامت است نه پیشرفت طب. در همین راستا تامین منابع یک دغدغه مهم سیاست‌گذاران است و دقیقا به همین دلیل کسانی را به‌عنوان متولی نظام سلامت برمی‌گزینند که بیش از آنکه در زمینه طب حرفه‌ای باشند در زمینه مدیریت، حقوق و جامعه‌شناسی توانمند هستند.

       بزرگ‌ترین دغدغه کشور آمریکا که سرانه درمان آن بالای 12 هزار دلار است، ایجاد عدالت در سلامت است. در کشورهای پیشرفته وزیر بهداشت، پزشک نیست. دلیلش هم این است که مدیریت سلامت جدای از تخصص داشتن در علوم پزشکی است و اگر تعداد محدودی از آنها به‌نوعی پزشک هستند ولی در حوزه سلامت هیچ‌گونه فعالیت انتفاعی ندارند. اما در ایران متخصصان علوم پزشکی مدیریت نظام سلامت را به عهده گرفته‌اند و اختیار آن را از تخصص‌های ذی‌ربط غصب کرده‌اند. همان‌طور که شما هم می‌دانید زمانی که یک پزشک مدیریت سلامت را به عهده دارد، وظیفه‌اش فراتر از این است که در کنگره‌ها صرفا به موضوعات تخصصی و پزشکی بپردازد.

       بنابراین حالا که ما پزشکان این حوزه را از متخصصان مربوطه غصب کردیم و من به‌عمد از این واژه غصب کردن استفاده می‌کنم، باید به این موضوع هم بپردازیم که صرف داشتن اطلاعات و روش‌های بسیار پیشرفته گران‌قیمت مشکل سلامت مردم را حل نمی‌کند، اگر بعد تامین منابع آن را در نظر نگیریم.

       برای مثال حدود 40 سال پیش کاتاراکت، جراحی پیچیده پرزحمت و پر از خطر چندساعته بود که تعرفه آن حدود 28k بود. این جراحی در آن زمان بیش از دو ماه مراقبت داشت و بیش از 50 درصد ریسک داشت اما امروز به خاطر پیشرفت طب به جراحی ده‌دقیقه‌ای تبدیل‌شده که دو تا سه درصد ریسک دارد و نیازی به مراقبت بعد از عمل هم ندارد. به همین دلیل تعرفه آن در دنیا به 13k کاهش پیداکرده است، اما در کشور ما عکس این موضوع اتفاق افتاده است.

       زمانی وسیله نقلیه ما پیکان بود. امروز خودروهایی اختراع‌شده که در آن فرد می‌تواند در صندلی عقب استراحت کند و ماشین به‌صورت خودکار مسیری را طی کند. اما آیا تمام کشورها با توان اقتصادی مختلف باید از آخرین تکنولوژی و آخرین خودروی تولیدشده استفاده کنند یا اینکه می‌توانیم از تکنولوژی‌هایی با هزینه و قیمت کمتر هم استفاده کنیم و نتیجه مطلوب را بگیریم. بنابراین پیدا کردن این روش‌ها باید یکی از اساسی‌ترین موضوعات آموزشی مدیریت حوزه سلامت را تشکیل دهد. نگرانی من این است که حالا که مدیریت حوزه سلامت را به دست گرفته‌ایم مهم‌ترین دغدغه دنیا که همان تامین منابع و مصرف عادلانه منابع در زمینه سلامت جامعه است، را در نظر نگیریم.

سپید:برخی معتقدند در اثر اجرای طرح تحول سلامت تقاضای القایی افزایش‌یافته است. نظر شما چیست؟ 
       تقاضای القایی رشد چشمگیری یافته است. دیروز در جمعی بودم یکی از دوستان می‌گفت عمل جراحی آب‌مروارید که اصلا در خیلی جاهای جهان وجود ندارد، دارد عرف می‌شود. 

سپید:چقدر خرید راهبردی انجام می‌شود؟
       هیچ. چون بیمه‌ها ساختار یک سازمان بیمه‌گر واقعی را ندارند. در دنیا سازمان‌های بیمه‌گر سازمان‌هایی هستند که از سیستم پزشکی مستقل بوده و ذی‌نفع نیستند و وظیفه آنها صرفا صیانت از سلامت مردم است. اما در کشور ما همان‌طور که کل نظام سلامت در اختیار پزشکان است، سازمان‌های بیمه‌گر نیز دردست پزشکان است.

       گردانندگان و صاحبان اصلی سازمان‌های بیمه‌گر در کشور ما، در سیستم پزشکی ذی‌نفع هستند و طبیعتا نه‌تنها به نفع خود غش می‌کنند بلکه جرات نمی‌کنند در حوزه سلامت در مقابل همدیگر قرار بگیرند و از امکاناتی که در اختیاردارند برای هدفی جز این راه استفاده کنند.

سپید:فکر می‌کنید این اتفاقات از پیامدهای مستقیم طرح تحول نظام سلامت است؟ 
       خیر. این اتفاقات نه‌فقط مربوط به این سال‌هاست و نه‌فقط در کشور ایران رخ‌نداده است. اگر به هر انسانی اختیار تام دهیم که هر کاری دلش خواست انجام دهد و هیچ نظارتی بر رفتار و تصمیم‌گیری آن فرد وجود نداشته باشد؛ چه انتظاری داریم که تمام انسان‌ها تحت تاثیر شیطان قرار نگیرند و به معصومیت نزدیک شوند؟ نمی‌توان این انتظار را از انسان داشت. دنیا اجازه نمی‌دهد حیاتی‌ترین نیاز مردم در اختیار افرادی که هیچ نظارتی بر آنها نیست قرار گیرد و بیشترین نظارت را بر حیاتی‌ترین نیاز مردم اعمال می‌کند که ما به‌شدت از آن غافل هستیم. 

سپید:جای چه شاخص‌هایی در احصای تعرفه واقعی خدمات درمانی خالی است؟
       براساس داده‌ها و اطلاعات من، تنها چند شرکت در دنیا هست که توانایی محاسبه دقیق ارزش نسبی خدمات درمانی را دارد. شما می‌دانید زمانی که بخواهیم ارزش نسبی جراحی مخچه را با جراحی فتق به دست بیاوریم به فاکتورهای بسیار زیادی ازجمله میزان تخصص، ریسک‌پذیری هر جراحی، توانایی و تبحر، ابزار و تجهیزات، میزان استرس و فشار روانی و ... نیاز داریم. خیلی از کشورهای دنیا این شاخص‌ها را از شرکت‌هایی که این فاکتورها را کشف کرده‌اند، می‌گیرند و براساس سیاست‌های داخلی خود به آن ضریب می‌دهند. اما در کشور ایران تعرفه‌ها به‌صورت دلخواه تعیین‌شده است. این موضوع باعث می‌شود تعرفه واقعی به دست نیاید، انگیزه فعالیت دلسوزانه در رشته‌های متخلف پزشکی از بین برود و بین رشته‌های تخصصی مختلف تبعیض ایجاد شود و زمینه‌ساز ناآرامی در نظام سلامت و گروه ارائه‌دهندگان خدمات شود.

       در بحث‌وجدلی که در حوزه تعرفه شکل‌گرفته ادعاهای مختلفی وجود دارد. عده‌ای می‌گویند؛ پزشکان متخصص در ماه کمتر از 5 میلیون تومان درآمد دارند اما برخی هم می‌گویند پزشکان متخصص به‌راحتی بیش از 100 میلیون تومان هم دریافتی دارند. ادعای هر دو گروه می‌تواند واقعیت باشد، می‌تواند هم دروغ باشد. اما آنچه مهم است میزان فعالیت و زحمتی است که یک پزشک در طول یک روز می‌کشد. درزمانی که مسئولیت داشتم به دنبال احصای شاخص درآمد از خدمت بودم. ممکن است یک پزشک ماهی 2 میلیون درآمد داشته باشد اما روزی دو ساعت کار کند، اما این موضوع هم امکان دارد که 20 میلیون درآمد داشته باشد اما روزی 5 ساعت کار کند. بنابراین اعلام رقم حقوق پزشکان به‌تنهایی بدون احتساب میزان خدمات ارائه‌شده، فرافکنی است. بهترین راه برای تشخیص اینکه تعرفه واقعی هست یا نه، محاسبه متوسط درآمد پزشکان به نسبت فعالیت و ساعت کارشان است. زمانی که من وزیر بهداشت بودم، متوسط درآمد پزشکان در رشته‌های مختلف به دلیل عدم تعادل در تعرفه بین ساعتی80 هزار تومان تا 170 هزار تومان بود. اما حالا وزارت بهداشت مدعی است که تعرفه‌ها را متعادل کرده و ظاهرا کاهش تعرفه در بخش‌هایی که تعرفه بالا بوده اتفاق نیفتاده بلکه فقط تعرفه‌ها را افزایش داده‌اند. اینکه این روش چقدر درست است یا نه، را کاری ندارم اما اگر قرار باشد درمورد واقعی بودن تعرفه و اینکه درآمد پزشکان چقدر واقعی است، اظهارنظر کنیم باید رابطه کار، ساعت کار و میزان دریافتی را باهم مقایسه کنیم. 

سپید:فکر می‌کنید اولین گام برای تحقق عدالت در نظام سلامت چیست؟
       دنیا در کنار افزایش تعرفه‌ها و ابزار پیشرفته، راهنماهای بالینی‌ تدوین کرده که به هرکس اجازه نمی‌دهد هر کاری خواست انجام دهد. تدوین راهنمای بالینی نه‌تنها از حیف‌ومیل منابع جلوگیری می‌کند بلکه از امانت مردم هم صیانت می‌کند.

       قانون تکلیف کرده که باید براساس راهنماهای بالینی پیش برویم و از آن به‌عنوان شاخصی برای نظارت استفاده کنیم و بیمه‌ها را نیز مسئول کرده که خرید راهبردی کنند و با استفاده از همین راهنمای بالینی خرید راهبردی کنند و از امانت مردم صیانت کنند. اگر راهنماهای بالینی راهنمای اقدامات و سیاست‌گذاری‌های ما نباشد، هیچ اتفاق خوبی نمی‌افتد. مگر اینکه همه ما ادعا کنیم که معصومیم و از اختیارات نامحدود بدون نظارتی که در اختیارمان هست، استفاده مطلوب می‌کنیم. 

سپید: به نظر می‌رسد از دید شما سیاست‌گذاری‌ها در نظام سلامت به‌جای آنکه از منافع مردم حراست کند، فقط از منافع عده‌ای خاص حمایت می‌کند.
       مگر در کشورهای پیشرفته پزشکان از فرهیخته‌ترین جایگاه اجتماعی برخوردار نیستند؟ چرا این جایگاه حفظ‌شده است؟ به این دلیل است که پزشک در مسائل مالی و مدیریتی و اداری رودرروی مردم قرار نگرفته است. پزشک مردم را درمان می‌کند و در کنار آنهاست. حاکمیت هم موظف است در کنار تامین منابع و نظارت، از هر دو صیانت کند. اما این مسئله در کشور ما درهم‌آمیخته شده است. به نظر من جای مدیریت کردن منابع و مصرف عادلانه آن امروز در نظام سلامت کشورمان خالی است. موضوعی که بیشترین توجه در حوزه سلامت را در کشورهای پیشرفته به خود جلب می‌کند.

سپید: راهنمای بالینی که دائم بر آن تاکید می‌کنید قرار است دقیقا درمورد همین موضوع مورداستفاده قرار بگیرد و شاخص‌هایی برای تعرفه واقعی به دست بدهد؟
       تدوین راهنماهای بالینی سال‌هاست که وظیفه وزارت بهداشت است. درزمانی که دکتر پزشکیان معاون سلامت بودند، دکتر اکبری این کار را شروع کردند که با مقاومت دست‌اندرکاران نظام سلامت روبرو شد و نیمه‌کاره ماند. روزی که من وارد وزارت بهداشت شدم از دکتر اکبری خواستم راهنماهای بالینی را با کمک کارشناسان تدوین کنند در آن مدت‌زمان کوتاه سه جلد این راهنماها آماده و چاپ شد. شاید ایراداتی هم داشت اما می‌شد که آن را کامل کرد و مورداستفاده قرارداد.

       بیمه حق ندارد بدون راهنمای بالینی پرداخت خدمات کند. اما مسئله این است که بیمه‌ای وجود ندارد. راهنمای بالینی را می‌توان ایجاد کرد اگر بیمه بدون راهنمای بالینی هزینه خدمات درمانی را پرداخت می‌کند به امانت مردم خیانت می‌کند. سازمان‌های بیمه‌گر طبق قانون مکلفند خرید راهبردی کنند. خرید راهبردی نیاز به راهنماهای بالینی دارد. در خیلی از کشورهای دنیا این بیمه‌ها هستند که راهنمای بالینی‌ را تدوین می‌کنند. حالا در کشور ما هم در یک زمانی وزارت بهداشت پیش‌قدم شد اما نکته مهم این است که خرید خدمات سلامت بدون وجود راهنمای بالینی خیانت‌درامانت مردم است، خیانت در سلامت مردم که به‌جای خود.

       برای مثال امروز بیمه تنها در صورتی عمل کاتاراکت را تحت پوشش قرار می‌دهد که توان بینایی بیمار زیر 30 درصد باشد. اما زمانی که شما به افرادی که بینایی کامل هم دارند اجازه دهی عمل کاتاراکت انجام دهند، چه اتفاقی می‌افتد؟ باید در تاریخ به دنبال نابسامانی ناشی از آن بگردی.

        امروز تمام محافل کارشناسی مثل سازمان بهداشت جهانی، گروه هاروارد و حتی بانک جهانی که به آزادسازی مطلق باور دارد، بر این باور است که تنها جایی که سرنوشت مصرف‌کننده را نباید دردست فراهم‌کننده سپرد، بخش درمان و سلامت است. چون در سایر بخش‌ها مصرف‌کننده حق تصمیم‌گیری، تغییر و صرف‌نظر کردن دارد درحالی‌که در حوزه سلامت توان انتخاب ندارد. 

       زمانی که عزیز شما بیمار باشد و پزشک بگوید لازم است که جراحی شود و - مقدار هم هزینه درمان می‌شود. شما مجبور هستید که این میزان پول را فراهم کنید حتی به قیمت دزدی کردن یا اقدامات بسیار خلاف و ناپسند. این واقعیت دنیا است. به همین دلیل کشورهای پیشرفته برای حفظ جایگاه جامعه پزشکی و به این دلیل که مصرف‌کننده صد درصد تسلیم این قشر است، بهتر است که در مسائل مدیریتی و مالی دخالت نکند تا شان و منزلتش حفظ شود. چون در اینجا مصرف‌کننده صد درصد تسلیم ارائه‌دهنده خدمت است. به همین دلیل این قشر بانفوذ فرهیخته نباید در مدیریت نظام سلامت دخالت کند. 

سپید:فکر می‌کنید برای اینکه سرنوشت طرح تحول نظام سلامت تغییر کند، اضطراری‌ترین تغییر چیست؟
       اضطراری‌ترین تغییر طرح تحول براساس تجربه دنیا مشخص است و در ماده 7 سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری هم به این نکته اشاره‌شده یعنی تفکیک وظایف تولیت، فراهم‌کننده خدمت و تامین کننده منابع. البته در زیر بند دوم این ماده گفته‌شده که باید با محوریت وزارت بهداشت باشد اما این محوریت در ماده 11 قانون ساختار جامع خدمات این‌گونه تعریف‌شده است: «تحت هیچ شرایطی بدون راهبرد وزارت رفاه، هزینه کردن ممنوع است.» در تبصره بعد هم تاکید کرده که «وزارت بهداشت باید خط‌ مشی تامین کننده منابع را رعایت کند.» یعنی تعیین خط مشی‌ پزشکی به عهده وزارت بهداشت اما برنامه‌ریزی در زمینه سیاست‌گذاری، تامین منابع، خرید راهبردی و نظارت با تامین کننده منابع است. دنیا این راه را رفته است. اگر یک روز سازمان‌های بیمه‌گر واقعی مستقل و مقتدر داشته باشیم و ساختار سلامت به‌جای آنکه در دستان یکی از شرکای ذی‌نفع باشد، به سمت تامین منافع همه گروه‌های جامعه حرکت کند، می‌توان امیدوار بود. اگر بخواهیم از طب کلاسیک استفاده مطلوب کنیم و حقوق مردم را هم رعایت کنیم، باید راهی را برویم که مخترعان همین طب رفته‌اند. 

       قانون برنامه پنجم توسعه تمام این موضوعات را تکلیف کرده بود اما اجرا نشد. چون قدرت دردست ذی‌نفعان است. هزار بار هم که حرف علمی بزنیم تا زمانی که اختیار دردست ذی‌نفعان است، هیچ قانونی اجرا نمی‌شود.